实验室名称：              实验室负责人：              报修人：          手机：

序号

仪器设备名称

规格型号

资产编号

数量

单价

（万元）

生产

厂家

出厂

年月

维

修

计

划

栏

1

2

3

设备总数：

设备总价：

放置地点：

国资使用人：

维修费预算：

维修

理由

故障现象：

签名：                    日期：     

审核栏

实验室/学院意见（性质：科研/教学，是否同意维修，经费出处等）：

签字：                  单位公章

耗材情况

验收部分

耗用材料

数量

单价（元）

金额（元）

备注

维修情况

维修情况：

维修人：                                                 验收人：